Registratieformulier
Helemaal-Bij-Sessie
Dinsdag 30 maart 2010
Tijdens Zorg & ICT - Utrecht

Achternaam:

Voornaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Titulatuur:

Functie:

Organisatie/instelling:

Afdeling:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Fax:

Email:

Ik meld mij aan voor de Helemaal-Bij-Sessie op dinsdag 30 maart 2010.
Na ontvangst van de factuur zal ik deze tijdig voldoen.

Lidmaatschap

Ik ben:

VMBI-lid, en betaal € 25.-

Geen VMBI-lid, en betaal € 65.- ^*

Betalingswijze:
De bevestiging en factuur worden binnen 7 dagen per post verzonden.

^* Inclusief gratis VMBI-lidmaatschap voor 2010